苍梧县沙头镇参田村路段5·3较大道路通事故调查报告

2018年5月3日18时30分许，在梧州市苍梧县沙头镇参田村路段发生一起一辆轻型双排座货车侧翻坠入新建库区（枫木陂水库）中，共造成8人死亡、1人经送医院抢救无效死亡，车辆损坏的较大道路交通事故。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定以及《梧州市人民政府办公室关于成立苍梧县沙头镇参田村路段5·3较大道路交通事故调查组通知》（梧政办发〔2018〕74号）的要求，由市人民政府牵头，市安全监管局、市监察委、市公安局交警支队、市交通运输局、市总工会等部门人员组成事故调查组（名单详见附件），并邀请了市人民检察院派人参与事故调查。按照《广西壮族自治区安全生产委员会办公室关于今年以来全区发生7起较大事故进行提级调查处理的通知》（桂安委办〔2018〕69号）要求，由自治区安全监管局牵头组织事故调查组，对苍梧县沙头镇参田村路段5·3较大道路交通事故进行提级调查处理。事故提级调查组在梧州市级事故调查组的配合下，按照“四不放过”及“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了现场勘察、取证、调查和分析，已查明事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人的处理建议和整改防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故发生时间

2018年5月3日18时30分许。

（二）事故发生地点

苍梧县沙头镇枫木陂至石川公路4km+160m（沙头镇参田村大佐组路段）。

（三）事故车辆情况

桂DAA125号轻型厢式货车，品牌型号：江淮HFC5020XXYKR，车辆识别代号：LJ11PAAB666018624，发动机号：00682049。车辆所有人：苏某某，使用性质：货运，注册日期：2006-06-26，检验有效期至：2011年06月 ，保险状况：无保险，机动车状态为逾期未检验，达到报废标准。

（四）事故车辆驾驶人情况

潘某某,男，54岁，出生日期：1964年11月09日，驾驶证号：450421196411XXXXXX，档案编号：450400084531，准驾车型：A2E ，初次领证日期：1992年7月16日，有效期至2009年7月16日，当前状态为注销，潘某某为桂DAA125号轻型厢式货车驾驶员。

（五）事故类别

较大道路交通事故（非法运输道路交通责任事故）。

（六）事故伤亡情况

事故共造成9人死亡。其中：

1.潘某某，男，54岁，驾驶证号：450421196411XXXXXX，准驾车型：A2E，交通方式：驾驶DAA125号轻型厢式货车，在事故中溺水死亡。

2.李某某，男，68岁，身份证号：450421195012XXXXXX，交通方式：搭乘桂DAA125号轻型厢式货车，在事故中溺水死亡。

3.钟某某，男，63岁，身份证号：450421195501XXXXXX，交通方式：搭乘桂DAA125号轻型厢式货车，在事故中溺水死亡。

4.魏某某，女，50岁，身份证号：450421196808XXXXXX，交通方式：搭乘桂DAA125号轻型厢式货车，在事故中溺水死亡。

5.潘某某，女，65岁，身份证号：450421195307XXXXXX，交通方式：搭乘桂DAA125号轻型厢式货车，在事故中抢救无效死亡。

6.黎某某，女，53岁，身份证号：450421196504XXXXXX，交通方式：搭乘桂DAA125号轻型厢式货车，在事故中溺水死亡。

7.钟某某，男，62岁，身份证号：450421195603XXXXXX，交通方式：搭乘桂DAA125号轻型厢式货车，在事故中溺水死亡。

8.潘某某，女，50岁，身份证号：450421196804XXXXXX，交通方式：搭乘桂DAA125号轻型厢式货车，在事故中溺水死亡。

9.黄某某，男，53岁，身份证号：450421196503XXXXXX，交通方式：搭乘桂DAA125号轻型厢式货车，在事故中溺水死亡。

（七）经济损失情况

事故造成桂DAA125号轻型厢式货车损坏，经对事故车辆定损评估认定，直接经济损失为人民币伍仟肆佰陆拾柒圆整（￥5467元），死亡人员的理赔尚在协商中。

（八）事故天气和道路情况

事故发生时为阴天，事故现场位于苍梧县沙头镇枫木陂至石川公路4km+160m处（沙头镇参田村大佐组路段），道路性质为农村公路、村道，编号为C005450421，公路技术等级为四级公路，管养单位为沙头镇人民政府（附注①）（附注①《公路法》第八条第三款规定：“乡、民族乡、镇人民政府负责本行政区域的乡道的建设和养护工作。”《广西壮族自治区农村公路管理办法》（第115号政府令）第四条第二款规定：“乡镇人民政府、街道办事处按照本办法的规定负责乡道、村道的建设、养护工作以及县级人民政府确定的农村公路管理、保护工作。”），事故发生地点呈东北往西南走向，往东北方向为沙头镇石川村，往西南方向为沙头镇枫木陂，西北侧为山体，东南侧为斜坡，斜坡底为新建电站库区水面，路面与水面落差为50米，现场道路由东北往西南为上坡，坡底往坡顶35米段坡度为4.38%，之后至事故现场翻车位置坡度为1.99%，路面性质为水泥路面，水泥路面宽410cm，西北侧路肩宽50cm。事故现场中心往西南60米处西侧路外设置有“反向弯道标志”，往东北150米处西侧路外设置有“连续弯道标志”，往东北7800米处路外设置有限速20禁令标志，往西南4000米处路外设置有限速20禁令标志，道路无划置标线，临水、临崖一侧无防护设施，但有示警桩（详见附件1《道路交通事故现场图》）。

现场勘查采用直角坐标和三角坐标定位法测量，以现场西北侧水泥路面边缘线为基准线，以现场西南方向东侧路外的电杆为基准点。

• 事故车辆检验情况

经委托广东中智痕迹司法鉴定所对桂DAA125号轻型厢式货车进行安全技术鉴定检验，鉴定意见为：制动系效能、转向系效能、行驶系效能不符合技术标准；照明信号效能无法检测；事发时变速器为三档传动；驾驶位、副驾驶位安全带功能正常，事发时未使用安全带，第二排座椅无安全带。

（十）事故车辆车速检验情况

经委托广东中智痕迹司法鉴定所对桂DAA125号轻型厢式货车车速进行鉴定，审查检材后认为该车不具备车速鉴定条件。

（十一）驾驶人员乙醇含量检验情况

经委托梧州市中正司法鉴定所进行鉴定，检验报告显示：从送检潘某某血样中检出的乙醇含量21.5mg/100ml是血液腐败产生的乙醇，非饮酒所致。

（十二）驾驶人员甲基苯丙胺和氯胺酮检验情况

经委托梧州市公安局进行物证鉴定，检验报告显示：检材04-2018-0220-J-001（潘某某血样一份）中未检出甲基苯丙胺和氯胺酮。

（十三）驾驶人员病理检验情况

经委托梧州市中正司法鉴定所进行鉴定，法医病理司法鉴定意见书显示：死者潘某某系生前入水，溺水死亡。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年5月3日上午，潘某某驾驶桂DAA125号轻型厢式货车，搭载周边村民前往个人承包的石川村山林地做“山工”（包括在山林地里进行的种树、砍树、割草、施肥等工作），潘某某从去年年底以来承包了石川村的部分山林地，对于山林地里自己完成不了的“山工”，潘某某会找周边村民帮忙，并接送村民往返。当天下午做完“山工”下山后，潘某某驾驶桂DAA125号轻型厢式货车搭载李某某、钟某某、魏某某、潘某某、黎某某、钟某某、潘某某、黄某某等8人从沙头镇石川村往沙头镇枫木陂方向行驶，于当日18时30分许行驶至苍梧县沙头镇枫木陂至石川公路4km+160m（沙头镇参田村大佐组路段）处时，车辆驶出路外坠入新建电站库区水中，造成车辆损坏、潘某某受伤经送医院抢救途中死亡及李某某、钟某某、魏某某、黎某某、钟某某、潘某某、黄某某等8人溺水死亡；此事故一共造成了9人死亡的较大道路交通事故。

（二）应急处置及善后工作情况

2018年5月3日18时50分，苍梧县公安局110指挥中心接到群众报警称：其路过苍梧县沙头镇参田村时，在公路边上发现一个潘姓村民说，其搭乘的双排座小货车翻出路外落入水里，车上乘坐约有8、9个人。在接报后梧州市委书记第一时间作出批示，梧州市政府市长、副市长、市政府党组成员公安局局长以及苍梧县主要领导先后赶赴现场指挥事故处置和应急救援工作；同时自治区公安厅交警总队领导、自治区交通运输厅领导、自治区安全监管局领导连夜赶赴现场指导救援工作。现场指挥部要求有关部门及时查清事发原因，做好事故家属安抚工作，防止发生群体性事件。

在各有关部门单位共同努力下，事故路段道路交通得到及时恢复，事故的善后工作得到顺利处理，死者及伤者家属情绪平稳，社会稳定。

依照事故调查处理的权限，梧州市人民政府办公室于2018年5月11日成立了以市政府副秘书长为组长，市安全监管局、市监察委、市公安局交警支队、市交通运输局、市总工会等部门人员为成员的苍梧县沙头镇参田村路段5·3较大道路交通事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加事故调查。自治区事故提级调查组在市级调查处理的基础上（附注②），提级继续对相关单位人员进行调查并对市级调查情况进行了分析处理。（附注②《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发道路交通安全隐患大检查大排查大整治工作方案的通知》（桂政办电〔2018〕128号）要求，“今年以来及大整治期间，凡是一次死亡5人以上（含）的道路交通事故，由自治区安全监管局成立事故调查组”。《广西壮族自治区安全生产委员会办公室关于对今年以来全区发生7起较大事故进行提级调查处理的通知》（桂安委办〔2018〕69号）要求提级调查的较大事故，其中包括：“梧州市苍梧县‘5.3’道路交通事故，造成9人死亡”。）

三、事故原因和性质

（一）直接原因

经查，该事故直接的原因是：

潘某某在驾驶证被注销后仍然驾驶长达6年未年检的机件不符合技术标准的机动车，在驾驶过程中操作不当，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

经查，该事故间接的原因是：

1.苍梧县沙头镇政府对辖区内发生5·3较大道路交通事故的参田村路段道路交通安全隐患排查治理工作不重视，对县公安局交管部门提出的整治意见没有认真整改，镇政府履行乡（镇）村道路交通安全工作职责存在疏漏，对事发路段安全隐患长期未能整治又没有采取有效的安全防范措施，是导致苍梧县沙头镇参田村路段 5·3较大道路交通事故发生的间接原因。

2.苍梧县公安局交管大队石桥中队对逾期未检验机动车辆长期在管辖范围内的道路上行驶，未能及时有效制止并依法处理，是导致苍梧县沙头镇参田村路段5·3较大道路交通事故发生的另一间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，苍梧县沙头镇参田村路段5·3较大道路交通事故是一起非法运输道路交通责任事故。

四、对事故责任的认定

经调查认定，有关人员的事故责任如下：

（一）潘某某，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十四条第三款：“达到报废标准的机动车不得上道路行驶，报废的大型客、货车及其他营运车辆应当在公安机关交通管理部门的监督下解体。”、第十九条第一款：“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”、第二十一条：“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。”第四十九条：“机动车载人不得超过核定的人数，客运机动车不得违反规定载货。”、第五十一条：“机动车行驶时，驾驶人、乘坐人员应当按规定使用安全带，摩托车驾驶人及乘坐人员应当按规定戴安全头盔。”和《广西道路交通安全条例》第四十条第二款：“机动车行驶时，驾驶人和乘坐人员应当按照规定使用安全带。驾驶人应当督促乘坐人员使用安全带。”及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十五条第一款第二项机动车载人应当遵守下列规定：“ （二）载货汽车车厢不得载客。在城市道路上，货运机动车在留有安全位置的情况下，车厢内可以附载临时作业人员1人至5人；载物高度超过车厢栏板时，货物上不得载人。”的有关规定，应负事故的全部责任。

（二）李某某、钟某某、魏某某、潘某某、黎某某、钟某某、潘某某、黄某某等8人，在此事故中无责任。

五、在事故调查中发现的问题

（一）据调查了解，事故发生路段于2013年进行升级改造，在2014年完工已运行了四年多，平时车辆时有出入，该路段属临水、临崖路段，存在较大的安全隐患，苍梧公安交警大队石桥中队于2016年10月31日进行交通安全隐患排查，发现该路段存在较大的安全隐患，曾向沙头镇政府提交了道路交通安全隐患整改报告书。到事故发生前，沙头镇政府都没有对此进行排查整治或作出整改计划，也没有提出应对措施预防事故的发生。

（二）苍梧县沙头镇新村村委未能认真履行与沙头镇政府签订的道路交通安全目标管理责任状，未能“上门做好交通和无牌无证的机动车辆宣传工作”、“杜绝本村无牌无证的机动车辆违章搭人现象，发现违章搭人，要立即予以制止，以防事故发生”。

（三）苍梧县沙头镇政府未能按照区、市、县“两站两员”建设的工作要求以及对交通违法违规行为进行劝导，未能有效开展道路交通安全隐患排查治理和宣传教育工作。

（四）苍梧县政府未能深入细致开展道路交通隐患排查治理和部署“两站两员”建设工作，导致沙头镇政府道路交通安全管理工作存在薄弱环节，对道路交通事故隐患整治不力。

（五）苍梧县公安局交管大队及石桥中队在长达6年多时间，没有及时发现桂DAA125号轻型厢式货车在未年检情形下经常行驶在所属辖区内，未能及时按有关规定进行处理。

（六）苍梧县交通运输局未能督促指导沙头镇开展道路交通隐患排查治理工作、未能及时督促指导沙头镇政府完成事故路段的验收相关工作。

（七）梧州市公安局交警支队车管所对发生事故的桂DAA125号轻型厢式货车存在长达6年多未年检情况，该车已经属于国家强制报废车辆类型（附注③），在依法公告后该种类型车辆依然违法上路行驶，对于及时发现并处理此类道路交通违法行为存在缺少应对措施的问题。（附注③《机动车强制报废标准规定》（商务部、发改委、公安部、环保部第12号令）第四条规定“已注册机动车有下列情形之一的应当强制报废，其所有人应当将机动车交售给报废机动车回收拆解企业，由报废机动车回收拆解企业按规范进行登记、拆解、销毁等处理，并将报废机动车登记证书、号牌、行驶证交公安机关交通管理部门注销：（四）在检验有效期届满后连续3个机动车检验周期内未取得机动车检验合格标志的。”《机动车登记规定》（公安部第124号令）第三十一条规定“已注册登记的机动车有下列情形之一的，车辆管理所应当公告机动车登记证书、号牌、行驶证作废：（一）达到国家强制报废标准，机动车所有人逾期不办理注销登记的。”）

六、对事故责任人的处理意见

（一）直接责任人：

1.桂DAA125轻型厢式货车驾驶员潘某某，已在事故中死亡，建议不予追究其法律责任，但应依法承担民事责任。

2.桂DAA125轻型厢式货车车主苏某某，建议追究其法律责任及民事责任。

（二）间接责任人：

1.建议对以下人员进行批评教育：

（1）杨某某，中共党员，苍梧县人民政府副县长，分管苍梧县公安管理工作，未能认真有效督促苍梧县石桥中队在2016年10月31日发现事故路段安全隐患的问题，没有进行跟踪落实整改等问题失察，对事故负有领导责任。建议给予批评教育。

（2）黄某某，中共党员，苍梧县人民政府副县长，分管苍梧县道路交通工作，未能认真履行职责领导苍梧县有效开展道路交通行业安全工作等问题失察，对事故负有领导责任。建议给予批评教育。

（3）李某某，中共党员，苍梧县交通运输局党组书记、局长，负责交通运输局全面工作，未能督促指导沙头镇开展道路交通隐患排查治理工作及指导沙头镇政府完成事故路段的验收相关工作等问题失察，对事故负有领导责任。建议给予批评教育。

（4）莫某某，中共党员，苍梧县公安局交管大队大队长，负责苍梧县公安局交管大队全面工作，未能认真履行职责督促做好苍梧县道路交通安全工作，未能对肇事车辆在长达6年多时间，未年检情形下行驶在沙头镇内，未能及时按有关规定进行处理等问题失察，对事故负有领导责任。建议给予批评教育。

2.建议对以下人员进行诫勉：

（5）杨某某，中共党员，梧州市公安局交警支队车辆管理所副所长，负责机动车管理、机动车发证工作，未能认真履行督促做好机动车报废注销及机动车驾驶证作废的工作等问题失察，对事故负有领导责任。建议给予诫勉。

（6）莫某某，中共党员，苍梧县沙头镇镇长，负责沙头镇政府全面工作，未能认真履行职责督促做好沙头镇道路交通安全工作，未能及时对石桥中队在事故路段发现的安全隐患进行整改等问题失职，对事故路段对事故发生负有主要领导责任。建议给予诫勉。

（7）梁某，中共党员，苍梧县公安局交管大队副大队长，负责苍梧县公安局交管大队工作，未能认真履行职责督促做好石桥（梨埠）中队道路交通安全生产工作，对事故发生负有主要领导责任。建议给予诫勉。

3.建议对以下人员进行立案：

（8）罗某某，中共党员，苍梧县交通运输局党组成员、苍梧县公路管理所所长，分管苍梧县公路建设管理工作，未能认真履行职责指导苍梧县农村公路建设管理工作，对事故发生路段负有监管责任。建议立案，给予政务记过处分。

（9）魏某某，中共党员，苍梧县沙头镇党委书记，负责沙头镇全面工作，作为镇党工委书记是安全生产的第一责任人，未能认真指导督促沙头镇有效开展道路交通安全工作等问题失职对事故发生负有主要领导责任；在任沙头镇镇长期间，是负责事故路段的道路硬化工作，但工程完成后，一直没有完成事故路段的验收相关工作，存在工作失职，对事故的发生负有重要领导责任，建议立案，给予政务警告处分。

（10）郑某某，中共党员，苍梧县沙头镇人大副主席，负责沙头镇道路交通安全等工作，未能认真履行职责做好沙头镇道路交通安全生产工作，未能对2016年10月31日苍梧县交管大队石桥中队在进行交通安全隐患排查时发现该路段存在较大的安全隐患，到事故发生前，都没有对此进行排查整治或作出整改计划，也没有提出应对措施预防事故的发生，对事故发生负有直接领导责任。建议立案，给予政务记过处分。

（11）周某某，中共党员，苍梧县石桥中队中队长，负责辖区内的道路交通安全管理工作，未能认真履行职责做好辖区内道路交通安全工作，对过期未年审机动车辆长期在管辖范围内的道路上行驶未能及时有效制止，对事故车辆未年审且存在故障仍然长期在辖区道路上行驶行为监督不力，对事故发生负有直接领导责任。建议立案，给予政务警告处分。

上述事故间接责任人的建议处理意见，依据相关规定交由各级纪委监委、有关单位依法依规进行处理。

七、事故防范和整改措施

为了深刻吸取苍梧县沙头镇参田村路段5·3较大道路交通事故教训，防范类似事故发生，提出如下整改防范措施：

（一）苍梧县人民政府就此事故发生的存在问题向梧州市人民政府做出深刻书面检讨

1.苍梧县人民政府对该事故路段存在的安全隐患，做出整改计划，在整改完成前，研究提出应对措施预防类似事故的发生。

2.苍梧县人民政府要发挥道路交通联席办作用，组织开展一次辖区道路交通隐患排查治理专项工作，同时，对乡镇道路交通安全“两站两员”建设工作进行再部署再落实。

（二）沙头镇政府就农村道路交通安全工作存在的问题向苍梧县人民政府作出书面检讨

1.沙头镇政府要提出加强农村道路交通安全工作的有效措施，督促各村村委主任落实与镇政府签定的道路交通安全目标管理责任状，同时，细化落实责任状的考核工作。

2.为有效开展道路交通隐患排查治理和宣传教育工作，沙头镇政府要在原有“两站两员”试点工作的基础上，进一步推进乡镇道路交通“两站两员”建设工作。

（三）苍梧县公安局交管大队就事故车辆长达6年未年检、长期违法在辖区道路行驶未能及时处理问题，向苍梧县人民政府作出书面检讨

苍梧县公安局交管大队要以此为契机，严查各类道路交通违法行为，特别是对无证驾驶、非法改装、逾期未年检的报废车辆等违法行为开展不定期的清查行动，并依法从重处罚各类道路交通违法行为，形成有效的震慑作用。

（四）苍梧县交通运输局就辖区道路交通安全隐患整治指导督促不力问题向苍梧县人民政府作出书面检讨

苍梧县交通运输局要对全县的乡道、村道进行隐患排查，摸清底数，形成安全隐患清单，特别要针对部分早期建成的农村公路临水临崖、陂陡弯急的重点路段的安全隐患治理，对暂时无法完成整改的隐患要督促指导责任单位做出整改计划，落实隐患整改完成前的安全防范措施。

（五）市公安局交警支队车管所要对事故中暴露出来的问题，认真研究落实整改措施，要运用科技手段加强对达到报废标准的车辆进行公告及跟踪管理，采取有效措施防范类似事故发生。

请上述部门单位将以上处理人员的情况及整改防范措施的落实情况2019年1月27日前书面报告梧州市监察委和梧州市安全监管局，由梧州市安全监管局汇总上报自治区应急管理厅。

附：1.道路交通事故现场图;

    2.苍梧县沙头镇参田村路段5·3较大道路交通事故调查组成员名单（梧州市调查组）。

            苍梧县沙头镇参田村路段5·3

            较大道路交通事故调查组

2018年12月13日