岑溪天马石业股份有限公司河口花岗岩矿7.13山体崩塌事故调查报告

2019年7月13日16时16分，岑溪天马石业股份有限公司河口花岗岩矿发生一起山体崩塌事故，事故共造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失1000余万元。

事故发生后，自治区党委鹿心社书记和自治区政府副主席费志荣等领导立即作出批示，要求岑溪市组织力量全力救援被困人员。梧州市委、市政府领导高度重视，市委书记全桂寿、市长李杰云等领导分别作出指示和批示，要求全力组织营救被困人员，切实注意救援人员安全。市委常委、常务副市长吴浩岭带领市应急管理局、自然资源局、公安局及岑溪市政府等有关部门负责人第一时间赶赴现场组织事故救援和指导善后处理工作。同时，国家应急部、自治区应急管理厅、自治区自然资源厅等相关领导也先后赶赴现场指导事故救援工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2019年7月13日梧州市人民政府办公室成立了岑溪天马石业股份有限公司河口花岗岩矿“7·13”山体滑坡事故调查组（以下简称“事故调查组”），由市人民政府牵头，市应急管理局、纪委监察委机关、自然资源局、公安局、人力资源社会保障局、总工会等部门人员组成事故调查组，市政府副秘书长黄春全任调查组组长，下设综合组、技术组、管理组，并邀请市检察院人员及区内非煤矿山领域方面的专家（其中教授1人、高工2人、工程师2人）参与事故调查。

按照“四不放过”及“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组对事故进行了现场勘察、取证、调查和分析，并委托专家组对事故原因进行研究分析，已查明事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人的处理建议以及下一步整改防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故发生时间

2019年7月13日16时16分

（二）事故发生地点

岑溪天马石业股份有限公司河口花岗岩矿

（三）事故发生单位

广西岑溪天马石业股份有限公司（以下简称“天马石业公司”）

（四）事故类别

矿山坍塌事故

（五）事故伤亡情况

事故共造成4人死亡,1人受伤。

1.黄XX，男，36岁，壮族，身份证号码为4526271983****，住址为广西那坡县城厢镇仲村马拔屯**号。黄XX于2019年7月7日与天马石业公司签订了《劳动合同》，被聘用于河口矿大切组工作，在事故中死亡。

2.周XX，男，47岁，汉族，身份证号码为35052119720114****，住址为福建省惠安县净峰镇松村村松村***号。周XX于2019年3月1日与天马石业公司签订了《劳动合同》，被聘用于河口矿大切组工作，在事故中死亡。

3.李XX，男，53岁，汉族，身份证号码为45242119660506****，住址为广西岑溪市马路镇岭腰村三都九组***号。李XX经甘XX介绍，于2019年7月10日进入天马石业公司工作，被临时聘用于绿色矿山项目中从事种树工作，与天马石业公司没有签订《劳动合同》，在事故中死亡。

4.陈XX，男，65岁，汉族，身份证号码为45242119540111****，住址为广西岑溪市梨木镇白护村梅子祖***号。陈XX经甘XX介绍，于2019年7月10日进入天马石业公司工作，被临时聘用于绿色矿山项目中从事种树工作，与天马石业公司没有签订《劳动合同》，在事故中死亡。

5.卢XX，男，天马石业公司聘用人员，事故当天被消防救援人员救出，经岑溪市人民医院治疗，现已转到康复医学科做康复治疗。

（六）事故现场情况

事故现场为露天矿山采石场，位于天马石业公司河口花岗岩矿西侧，靠近超达石业有限公司河口花岗岩矿矿区边界。事故当天为晴天。事故发生时，作业人员大切工黄XX在作业面（边坡）西南角位置开大锯切割矿石，打石工卢XX、周XX分别在距离作业面（边坡）50米位置打石，另有两名临时工李XX、陈XX在东侧边坡底部砌绿化花圃，之后在边坡底部休息。

（七）直接经济损失

截至目前，该事故已造成直接经济损失达1000余万元，其中包含4名死亡人员的理赔（主要为丧葬费、一次性死亡补偿金、直系亲属抚恤金及其他各项费用）共452万元。

二、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

1. 事故发生地点为天马石业公司河口花岗岩矿，位于岑溪市岑城镇古塘村，与市区直线距离约4公里，行政区域属岑城镇管辖。

2. 天马石业公司营业执照注册号为914504007759526998，类型为股份有限公司（非上市），住所为岑溪市糯垌镇三兴村，法定代表人为黄清池。发生事故单位为其分公司广西岑溪天马石业股份有限公司河口花岗岩矿。公司营业执照注册号为91450481MA5KBUKT04，类型为股份有限公司分公司（非上市），营业场所为岑溪市十里长街，负责人为黄文鑫，成立日期于2008年9月26日，经营范围为饰面用花岗岩的露天开采。公司采矿许可证证号为C4504812009067130022494，生产规模为1.5万立方米/年，矿区面积0.112平方公里，有效期限为2018年2月6日至2024年2月6日。公司安全生产许可证编号为（桂D）FM安许证字[2019]0003号，有效期限为2019年1月7日至2022年1月6日。

（二）矿山安全管理情况

矿山未设置安全管理机构，也未聘用专职或兼职注册安全工程师从事本矿安全生产管理工作。矿山没有聘请专业技术人员。矿山主要负责人为黄文鑫，持有主要负责人安全管理资格证（在有效期内），极少主持召开安全会议。矿山取得安全管理员资格证有两人，为黄顺昌和陈明忠，两人均为兼职安全员。黄顺昌行使的是矿长职责，陈明忠同时负责矿山生产调度、现场技术指导等工作。企业安全主体责任不落实，安全管理混乱，隐患排查治理不到位，作业人员安全意识淡薄，违章作业，违规开采，导致“一面墙”安全隐患长期存在。

（三）企业有关设计、评价和竣工验收情况

1.2017年7月，企业委托广西桂鲁矿山勘察设计有限公司编制《广西岑溪天马石业股份有限公司河口花岗岩矿饰面用花岗岩矿资源储量核实报告》（以下简称《储量核实报告》）。广西壮族自治区三O七核地质大队于2017年8月7日组织专家对该报告进行了评审，评审组同意该报告通过评审，并出具评审意见书。

2.2017年9月，企业委托广西桂鲁矿山勘察设计有限公司编制《广西岑溪天马石业股份有限公司河口花岗岩矿矿产资源开发利用方案》（以下简称《开发利用方案》）。2017年9月28日，广西冶金研究院有限公司组织专家对该方案进行了评审，评审专家原则上同意方案，并出具了专家评审意见书。

3.2018年7月，企业委托具有乙级评价资质的广西壮族自治区工业设计院编制《广西岑溪天马石业股份有限公司河口花岗岩矿安全预评价报告》（以下简称《安全预评价报告》），并作出了评审结论：认为矿山生产从安全生产角度是符合国家有关法律、法规、规章、标准和规范要求的。 

4.2018年7月，企业委托具有设计资质的广西宏亚设计咨询有限责任公司编制《广西岑溪天马石业股份有限公司河口花岗岩矿扩建初步设计》（以下简称《初步设计》），2018年8月8日，原岑溪市安全生产监督管理局组织专家进行了评审，专家组出具了评审意见。评审专家认为：《初步设计》安全设施设计采纳了安全预评价报告提出的安全对策措施建议，针对矿山建设和生产过程中可能存在的主要危险、危害因素的预防与控制措施符合矿山实际，具有可操作性。2018年10月19日，原岑溪市安全生产监督管理局批复同意《初步设计》。

5.2018年11月，企业委托具有乙级评价资质的广西工程技术研究设计院有限公司编制《广西岑溪天马石业股份有限公司河口花岗岩矿安全验收评价报告》（以下简称《安全验收评价报告》），并出具了评价结论：广西岑溪天马石业股份有限公司河口花岗岩矿生产及辅助生产系统建设已经完成，完成了安全设施“三同时”工作，安全设施建设符合安全设施设计及相关法律法规要求，具备了竣工验收条件。

（四）矿山有关持证情况

1.该矿山名称原叫岑城河口双强花岗岩矿，2008年9月11日变更为岑溪市天马石业有限公司河口花岗岩矿，采矿权人为天马石业公司，法定代表人为黄清池。2015年6月26日，该矿的采矿权人变更为广西岑溪天马石业股份有限公司，矿山名称变更为广西岑溪天马石业股份有限公司河口花岗岩矿。

该矿原采矿许可证于2018年2月6日到期，到期前完成了储量核实报告、开发利用方案、矿山地质环境恢复治理与土地复垦方案、采矿权价款评估、环评等手续后，向原岑溪市国土资源局提出采矿权延续登记申请。原岑溪国土资源局对其进行了审查，认为该矿符合《岑溪市矿产资源总体规划（2016-2020年）》，还有可采的资源储量，采矿权已进行了处置。2018年3月22日颁发了采矿许可证。

2.因该矿安全生产许可证到期未延续，2018年11月12日原梧州市安全生产监督管理局注销了企业原安全生产许可证。2018年11月26日，天马石业公司河口花岗岩矿向原梧州市安全生产监督管理局提交办理安全生产许可证的申请。2018年12月18日，原梧州市安全生产监督管理局会同原岑溪市安全生产监督管理局，带领专家、设计单位代表、评价单位代表对企业进行了现场核查，并签字确认一致同意通过。

2019年1月7日，原梧州市安全生产监督管理局召开行政审批会，经局领导和局办公室、法规科、监督管理一科负责人集体讨论审查通过，同意对天马石业公司河口花岗岩矿颁发安全生产许可证。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

7月13日，按照矿山安全员黄顺昌的安排共有15人在生产区域作业。大切工黄XX在作业面（边坡）西南角位置开大锯切割矿石。打石工卢XX、周XX分别在距离作业面（边坡）50米距离西面边坡位置50米位置打石。大切工蔡章才和挖机司机蔡文章配合更换大锯锯片。挖机司机杨华龙开挖机铲装矿石装车。叉车司机杨永平开叉车协助装车。生产调度管理员、兼职安全员曾文扬在装车区域协调、指挥装车。卡车司机韦志勇、翁健强下车在一旁休息等候装车。有五名绳锯工王延兵、郝洪军、李得忠、赵德周、毛永政在生产区域外等候安排工作，其中另一名安全员陈明忠在现场协调生产工作和现场安全管控。另有两名临时工李XX、陈XX在东侧边坡底部砌完绿化花圃后在边坡底部休息。

2019年7月13日16时16分，现场的作业人员听到作业面边坡上方传来石块开裂和摩擦的声音，意识到有危岩崩塌，就大喊着四处逃离。当时背对着作业面的陈XX回头看的时候，发现山上的石头掉下来了，边喊“塌方了，快跑！”边往东跑。约16时20分，生产调度员曾文杨打电话将事故情况向矿山负责人黄文鑫汇报。接报时因现场还未统计人数，黄文鑫即吩咐曾文杨立即组织人员撤离并清点人数，然后报警。

（二）事故信息接报和应急处置情况

2019年7月13日16时20分左右，梧州市119指挥中心接到群众报警，并于16时28分通知岑溪市消防救援大队出警。接到梧州市119指挥中心出动命令后，岑溪市消防救援大队于17时05分到达事故现场，立即进入事故现场对被困人员进行救援。22时40分左右，救出2名被困人员，经现场医护人员确认1人已死亡，另1人被立即送往岑溪市人民医院进行救治。

7月14日约10时20分，第3名被埋人员被救出。约10时37分，第4名被埋人员被救出。两名被埋人员经现场医护人员确认已死亡。7月18日12时03分，救援人员找到最后一名被埋人员，经现场医护人员确认已死亡。

（三）事故应急响应情况

岑溪市接到事故信息报告后，立即启动应急响应，迅速组织相关部门前往现场进行支援应急处置，全力做好救援工作。国家应急部、自治区应急管理厅、自治区自然资源厅有关领导，梧州市政府分管领导，市应急管理局、市自然资源局相关领导及工作组迅速赶赴现场指导事故应急救援工作。

经评估，天马石业公司河口花岗岩矿“7·13”山体崩塌事故中涉及的企业、岑溪市政府和相关部门的应急救援处置工作中无不当之处，在事故应急救援处置中无次生灾害发生。

（四）善后处置情况

事故发生后，在岑溪市相关部门的协调下，天马石业公司积极与死者家属沟通，认真配合做好善后处置工作，目前各项善后处置和理赔工作已经完成。

四、事故原因分析及事故性质

（一）事故直接原因

1.企业长期不分台阶开采，形成“一面墙”高陡坡。距离作业面上方高达60多米、大约3760 立方米危石崩塌体，在长期降雨、风化及楔形体自重影响下产生滑动导致崩塌。

2.企业违反开采设计安全标准规程开采。企业不按照规定控制采石场边坡参数，违规进行“一面墙”开采。

（二）事故间接原因

1.企业忽视安全生产管理

（1）主体责任落实不到位。一是公司法人代表兼主要负责人未履行安全生产职责，未经安全生产知识和管理能力考核合格就持证上岗，企业安全管理混乱。二是管理制度不完善，制度形同虚设，落实不到位。三是企业未聘用专职或兼职注册安全工程师从事本矿安全生产管理工作。四是企业今年未定期组织安全生产应急演练。五是安全教育培训不到位。企业对员工未进行有效安全教育，培训没有进行考核。

（2）安全意识淡薄。一是事故发生前，塌方区域出现落石征兆，从业人员没有引起重视。二是企业安全管理人员未认真履行职责，对作业人员违章作业未加以制止，致使作业人员冒险在危险区域内作业。三是从业人员安全意识淡薄，在“一面墙”高陡坡下危险区域范围违规作业。

（3）安全管理混乱。一是企业管理人员法律意识、安全意识淡薄，将开采设计束之高阁，开采仅凭经验，并错误地认为当前的开采方式没有安全问题。二是违规开采，企业为了追求利益，将设计中明确要求留设的20米接滚石安全平台也进行了开采，导致开采边坡没有足够的安全平台。

（4）隐患排查治理不到位。一是企业未认真落实隐患排查治理制度，工作开展不到位、对隐患排查浮于表面，对安全生产风险尤其是“一面墙”安全隐患未进行认真排查，对塌方区域已存在的裂缝未引起重视。二是对历史遗留下来的“一面墙”未作任何防护措施，最终导致“一面墙”边坡高度高达80米。

（5）矿区范围过小。企业采矿权证上开采面积为0.112平方公里，而实际储量核实报告中只有约0.056平方公里。矿区范围过小，而开采高度过高，导致无法满足矿山修路上顶、超前剥离的要求，也无法满足分台阶开采和安全开采的需要。

2.中介技术服务单位未尽责

（1）广西桂鲁矿山勘察设计有限公司编制的《储量核实报告》和《开发利用方案》以及广西壮族自治区工业设计院编制的《安全预评价报告》中内容均与矿山实际情况不符，均存在未尽职责情况。其中《储量核实报告》存在没有认真查明矿山工程地质情况，将复杂的工程地质情况认定为简单，《开发利用方案》和《安全预评价》编制单位均未对矿山工程地质条件进行详细调查，对不良地质结构对安全生产影响的认识不足，没有认真分析其危害并采取相应的措施。而实际上该矿工程地质条件对矿山开采安全极为不利。广西桂鲁矿山勘察设计有限公司和广西壮族自治区工业设计院均应承担相应责任。

（2）广西宏亚设计咨询有限责任公司编制的《初步设计》存在较大设计缺陷。《初步设计》中没有针对矿山历史存在的“一面墙”高陡边坡安全隐患进行整改设计。虽然有安全设施设计，但没有对该矿安全设施进行单独设计；设计中设置的20米宽接滚石安全平台不符合《金属非金属露天矿山建设项目安全设施设计编写提纲》和现场安全要求，不符合《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）要求。广西宏亚设计咨询有限责任公司编制的《初步设计》不符合规范、规程和技术要求，应承担相应责任。

（3）广西工程技术研究设计院有限公司出具的《安全验收评价报告》中存在虚假评价行为。对该矿历史存在的“一面墙”高陡边坡安全隐患未提出整治要求；在存在“未采用自上而下台阶方式进行开采”和“台阶高度超过设计高度”等重大安全隐患，以及安全投入不足、安全管理混乱等严重问题时依然给出了安全设施验收合格结论。因此广西工程技术研究设计院有限公司应承担相应责任。

3.评审专家未尽职尽责

相关单位组织的专家组对中介机构编制的《储量核实报告》《开发利用方案》《安全预评价》《初步设计》和《安全验收评价报告》均未深入调查研究分析，多位专家均未对与事实不符的情况提出异议，都给予评审通过合格的意见。显然，专家组专家没有发挥应有的技术把关审查作用。

4.监管部门（单位）未认真履职

（1）岑溪市岑城镇政府对该矿安全生产监管、督促企业落实主体责任、安全检查均不到位，对该矿“一面墙”高陡边坡开采的安全隐患存在失察。

（2）原岑溪市国土资源局对该矿安全生产监管、督促企业落实主体责任不到位，发放矿山采矿许可证时把关不严，审查不严，发现该企业存在一个独立山头两个开采主体等问题仍然发放采矿许可证，违反《广西壮族自治区砂石土矿产资源开发利用管理办法》第五条第四款规定。

（3）原岑溪市安全生产监督管理局对该矿安全生产监管、督促企业落实主体责任、安全监管指导工作不到位，未及时发现事故单位违规开采情况。

（4）岑溪市人民政府对安全生产工作不够重视，贯彻上级安全生产工作部署和相关法律法规要求不到位，对安全隐患排查治理工作不够重视，未推动企业落实安全生产主体责任。负有矿山安全生产监管的单位及其领导未能认真履职。

（5）原梧州市安全生产监督管理局对该矿颁发安全生产许可证把关不严。该局虽然履行了发证程序，但发证时对现场安全条件验收把关不严，在该矿存在不按设计要求分台阶开采、存在“一面墙”高陡边坡安全隐患的情况下，仍然颁发安全生产许可证。

（三）事故性质

经调查分析，认定该事故是企业违规开采、忽视安全管理而导致的较大安全生产责任事故。

五、事故责任划分及事故责任人处理建议

（一）事故责任划分

1.天马石业公司主体责任落实不到位，忽视安全生产管理，企业长期不分台阶开采，违规生产，形成“一面墙”高陡坡安全隐患，对安全隐患排查治理不到位，企业负责人、安管员和从业人员均存在安全意识淡薄，企业安全管理混乱，负此次事故的主要责任。企业的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条^[1]；《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（三）项、第（五）项^[2]和《中华人民共和国安全生产法》二十四条^[3]；《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局3号令）第十三条^[4]及《小型露天采石场安全管理与监督检查规定》（国家安全生产监督管理总局39号令）第七条^[5]；《中华人民共和国安全生产法》第五十一条^[6]及第五十六条^[7]；《中华人民共和国安全生产法》第二十一条^[8]及第七十八条^[9]；《中华人民共和国安全生产法》第三十八条^[10]之规定。建议由梧州市应急管理局予以立案调查并依法处理。

2.广西宏亚设计咨询有限责任公司出具的矿山设计不符合《金属非金属露天矿山建设项目安全设施设计编写提纲》和现场安全要求，不符合《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）要求。广西工程技术研究设计院有限公司未能客观全面作出《安全验收评价报告》，存在虚假评价行为。为此，广西宏亚设计咨询有限责任公司和广西工程技术研究设计院有限公司负此次事故的次要责任。其违反了《金属非金属露天矿山建设项目安全设施设计编写提纲》的编写要求^[11]；《中华人民共和国矿山安全法》第九条第（二）项、第（七）项^[12]；《建设工程安全生产管理条例》第十三条第一款^[13]；《中华人民共和国安全生产法》第六十九条^[14]；《安全评价检测检验机构管理办法》第二十二条第（五）项^[15]；《中华人民共和国安全生产法》第三十条^[16]之规定。建议由相关部门调查处理。

（二）对企业相关人员的责任认定和处理建议

1.事故单位4名死亡人员黄家忠、周朝美、李自海、陈世明，安全意识淡薄，未能辨识作业场所存在的风险和隐患，冒险进入危险区域工作和休息，违反本单位的安全生产管理制度，是此次事故的直接责任人。鉴于4人已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.陈明忠，公司现场管理员、安全员，负责公司的安全生产管理工作。因其未能认真履行职责做好日常安全管理工作，导致该矿存在安全生产管理不到位、安全培训教育不到位、安全隐患排查不落实等问题，负此事故的现场管理责任。建议由发证机关依法撤销其与安全生产有关的资格并由企业按管理制度进行处罚。

3.曾文扬，公司矿山管理员、石料质量员兼矿山安全工作人员，负责矿山管理和石料质量兼矿山安全管理等工作，未持证上岗。因其未能认真履行职责，违反开采设计安全标准规程违规开采。对安全隐患治理不到位，未落实公司安全生产管理制度，未组织从业人员进行安全教育培训，负此事故的次要管理责任。建议由企业对其按管理制度进行处罚。

4.黄顺昌，公司现场管理员、安全员，负责公司安全生产管理、生产调度、现场技术指导等工作。其未能认真履行职责做好日常安全管理工作，违反开采设计安全标准规程开采，对安全隐患治理不到位；未落实公司安全生产管理制度，未组织从业人员进行安全教育培训，导致从业人员安全意识淡薄，在高陡坡下危险区域范围违规作业；负此次事故的重要管理责任。建议由发证机关依法撤销其与安全生产有关的资格，并由企业按管理制度进行处罚。

5.黄文鑫，矿山负责人，负责该矿全面工作。因其未能认真履行矿长职责，安全检查不到位，违反开采设计安全标准规程违规开采，导致该矿“一面墙”的高陡边坡安全隐患长期存在；落实矿山安全管理制度和操作规程不到位，安全教育培训和考核工作不到位，导致员工安全意识薄弱，在高陡坡下危险区域范围违规作业；负此次事故的领导管理责任。建议：（1）由发证机关依法撤销其与安全生产有关的资格；（2）由公安机关对其进行立案调查，依法追究其有关责任。

6.黄清池，岑溪市政协常委，公司法定代表人、董事长，负责公司全面工作。作为企业主要负责人未进行安全生产知识和管理能力培训且未持证上岗，未能认真履行职责，所属矿山不按照设计安全标准规程开采，导致该矿“一面墙”高陡边坡安全隐患长期存在，负此事故的主要领导责任。建议：（1）由梧州市应急管理局依法对天马公司法人代表黄清池进行行政处罚；（2）由天马公司撤销其法人代表职务。自黄清池受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

（三）对行政管理人员的责任认定和处理建议

1.李伟民，中共党员，岑溪市岑城镇副镇长兼镇国土规建环保安监站站长。其分管岑城镇安全生产工作，没有认真履行职责，未能督促事故单位落实企业主体责任，安全检查不到位，对该矿“一面墙”高陡边坡安全隐患存在失察；未发现该企业存在安全管理不到位、隐患排查治理不到位等问题，负有领导责任。建议问责处理。

2.覃健帮，中共党员，原岑溪市国土资源局矿产资源保护与地质勘查股负责人。其落实责任不到位，未对企业进行有效的安全监管，安全检查不到位、生产技术指导不够；未能认真把关审查，在发现该企业存在一个独立山头两个开采主体等问题的情况下仍然颁发采矿许可证给该矿，负有监管责任。建议问责处理。

3.陈光信，中共党员，原岑溪市国土资源局副局长。其落实分管责任不到位，未对企业进行有效的安全监管，安全检查不到位、生产技术指导不够，未能有效督促分管职能股室认真把关审查，在发现该企业存在一个独立山头两个开采主体等问题的情况下仍然同意颁发该矿采矿许可证，负有分管领导责任。建议问责处理。

4.朱少波，中共党员，原岑溪市安全生产监督管理局非煤矿山监督管理股负责人，负责岑溪市非煤矿山安全生产监管工作。其落实责任不到位、安全生产监管不到位、生产技术指导不到位，对该矿“一面墙”高陡边坡安全隐患存在失察，负有监管责任。建议问责处理。

5.黄仲波，中共党员，原岑溪市安全生产监督管理局副局长，分管岑溪市应急管理局非煤矿山安全生产监管工作。其未能充分督促、指导职能股室履行职责，对企业进行有效的安全监管；安全检查不到位、生产技术指导不够，对企业存在“一面墙”高陡边坡安全隐患存在失察，负有分管领导责任。建议问责处理。

6.黎光，中共党员，岑溪市应急管理局党组书记、局长，主持岑溪市应急管理局全面工作。其未能认真指导督促岑溪市应急管理局有效开展非煤矿山安全生产监管工作，对该局人员履职情况督促指导不到位，对安全隐患排查治理和开展安全监管督促不够。建议通报批评教育。

7.孔斌，中共党员，岑溪市委常委、常务副市长，分管岑溪市安全生产监管工作。其贯彻上级安全生产工作部署和相关法律法规要求不到位，对安全隐患排查治理工作情况不够重视，对负有非煤矿山安全生产监管职责的单位及其领导开展安全生产监管工作督促指导不到位。建议通报批评教育。

8.黎展华，民建会员，原梧州市安全生产监督管理局监督管理一科副科长（主持监督管理一科全面工作）。其在审批天马石业河口花岗岩矿安全生产许可环节和现场核查验收矿山安全条件环节把关不严，在矿山不按设计要求分台阶开采、存在“一面墙”的高陡边坡安全隐患的情况下，仍然提出初审意见，呈报审批发放安全生产许可证。建议通报批评教育。

上述事故间接责任人的建议处理意见，依据相关规定交由各级纪委监委机关、有关单位依法依规进行处理。

（四）对有关单位及人员的处理建议

1.建议天马石业公司对有关责任人依照国家有关文件及本单位规章制度规定进行处理，并将处理情况于2019年12月30日前书面报告梧州市应急管理局。

2.建议梧州市应急管理局会同有关部门对天马石业公司进行生产安全事故约谈。

3.建议梧州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，对天马石业公司及其主要负责人进行行政处罚，并纳入安全生产失信联合惩戒“黑名单”。

4.建议天马石业公司要深刻吸取事故教训，认真总结存在问题，针对事故发生暴露出来的隐患，举一反三，落实整改措施，加强企业安全生产管理。该公司就该起事故发生暴露的存在问题于2019年12月30日前向岑溪市人民政府和梧州市应急管理局做出深刻书面检讨，并书面报告抄送梧州市纪委监委机关。

5.建议梧州市纪委监委机关、岑溪市纪委监委机关就此事故发生负有责任的部门单位领导、相关人员所存在的问题作出问责处理。

6.建议岑溪市人民政府针对天马石业公司事故发生暴露出来的问题，要认真总结和吸取事故教训，扎实抓好该市矿山企业安全生产工作；并就此事故发生的存在问题和整改意见，于2019年12月30日前向梧州市安全生产委员会做出深刻书面检讨，抄送梧州市人民政府和梧州市纪委监委机关。

7.建议梧州市安全生产委员会对天马石业公司事故暴露出来的问题，在全市范围内作出通报，吸取事故教训；并对岑溪市政府分管安全生产领导孔斌同志、岑溪市应急管理局党组书记、局长黎光同志、原梧州市安全生产监督管理局监督管理一科副科长黎展华作出通报批评教育。

六、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，切实做好安全生产工作，更好地防范安全事故的发生，保护人民群众生命财产安全，建议做好以下工作：

    1.岑溪市人民政府要针对该起事故暴露出来的安全管理问题，认真总结和吸取事故教训，扎实抓好岑溪市矿山企业安全生产工作；把露天矿山“一面墙”开采和一个山头多个采矿主体问题作为该市矿山安全突出问题和重点环节，研究提出安全整改措施，加强矿山整治整顿和矿山资源整合，预防类似事故的发生。

2.岑溪市自然资源局要落实责任，加强岑溪市露天矿山尤其是花岗岩矿管理，对企业进行有效的安全监管，加强安全检查、生产技术指导，加强矿山“一面墙”的高陡边坡安全隐患整治和矿山资源整合。要严格监督执行矿山设计技术规范、规程，认真把关审查发放矿山采矿许可证，严格执行自治区国土资源厅印发的《广西壮族自治区砂石土矿产资源开发利用管理办法》（桂国土资源〔2017〕13号）有关规定，露天开采矿山划定矿区范围时需充分考虑修路上顶、超前剥离的要求,满足分台阶开采和安全开采需要。不得在同一独立山头设置两个及以上采矿权。

3.岑溪市应急管理局要督促企业落实主体责任，加强企业安全监管、安全检查和生产技术指导，加强露天矿山管理，彻底整治矿山“一面墙”高陡边坡安全隐患。要严格监督执行矿山设计技术规范、规程，认真把关审查矿山安全设计和安全评价，加强安全生产许可证初审把关。要加强对采石场的动态监管，监督企业认真履行安全生产主体责任，要按照执法计划强化检查执法，发现企业存在违法违规开采行为的，要依法进行行政处罚。发现企业不再具备安全生产条件和存在重大事故隐患情况，要立即责令停产整改，依法暂扣其安全生产许可证。对每一个非煤矿山开采初步设计的安全设施设计文本和安全评价报告要有相应中介机构主要负责人出具对设计、报告真实性的书面承诺书，否则不能作为安全设施设计审查和安全生产许可审批的依据。对出具不符合规范要求和矿山实际的虚假设计方案、评价报告的中介机构要依法予以严肃查处。

4.岑溪天马石业股份有限公司要认真履行企业的安全生产主体责任，强化安全生产主体责任的落实。要加强安全生产管理，彻底整治“一面墙”高陡坡安全隐患，严格执行矿山设计技术规范、规程，按照合理的设计方案依法依规开采，要在每年的年末测绘采石场开采现状平面图、剖面图。要加强现场安全管理，强化施工现场的监督检查，及时制止“三违”现象。要针对特殊作业环境情况，强化采石现场安全防范措施，有效防范坍塌、坠落等事故发生。要认真开展安全培训教育，重新对从业人员进行三级安全教育培训，安全管理人员必须经有关部门培训考核合格后持证上岗。要建立健全边坡管理和检查、监测制度，对重点部位和有潜在滑坡危险的地段及时进行加固。要逐步建立边坡监测、视频监控系统，用以监测边坡结构物、防护结构的安全性及防护效果。

请各有关单位将落实以上工作要求的情况于2019年12月30日前书面报告梧州市纪委监委机关和梧州市应急管理局。

附件：1.适用法律条款

岑溪天马石业股份有限公司河口花岗岩矿7·13山体滑坡事故调查组

2019年11月4日

附件1

适用法律条款

[1]《中华人民共和国安全生产法》第十七条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：第（一）项“建立、健全本单位安全生产责任制”；第（三）项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”；第（五）项督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十四条：“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。危险品的生产、经营、储存单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得收费。危险品的生产、储存单位以及矿山、金属冶炼单位应当有注册安全工程师从事安全生产管理工作。鼓励其他生产经营单位聘用注册安全工程师从事安全生产管理工作。注册安全工程师按专业分类管理，具体办法由国务院人力资源和社会保障部门、国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门制定”。

[4]《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局3号令）第十三条“煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、金属冶炼等生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时。

[5]《小型露天采石场安全管理与监督检查规定》（国家安全生产监督管理总局39号令）第七条小型露天采石场新进矿山的作业人员应当接受不少于不少于40小时的安全培训，已在岗的作业人员应当每年接受不少于20小时的安全再培训”。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第五十一条“从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告;有权拒绝违章指挥和强令冒险作业”。

[7]《中华人民共和国安全生产法》第五十六条：“ 从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告;接到报告的人员应当及时予以处理”。

[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员”。

[9]《中华人民共和国安全生产法》第七十八条：“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练”。

[10]《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”。

[11]《国家安全监管总局关于印发金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲的通知》(安监总管一〔2015〕68号)要求。

[12]《中华人民共和国矿山安全法》第九条第（二）项、第（七）项“矿山下列设计项目必须符合矿山安全规程和行业技术规范：（二）露天矿的边坡角和台阶的宽度、高度;（七）有关矿山安全的其他项目”。

[13]《建设工程安全生产管理条例》第十三条第一款“设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生”。

[14]《中华人民共和国安全生产法》第六十九条“承担安全评价、认证、检测、检验的机构应当具备国家规定的资质条件，并对其作出的安全评价、认证、检测、检验的结果负责”。

[15]《安全评价检测检验机构管理办法》第二十二条 “安全评价检测检验机构及其从业人员不得有下列行为：（五）出具虚假或者重大疏漏的安全评价、检测检验报告的”。

[16]《中华人民共和国安全生产法》第三十条“建设项目安全设施的设计人。设计单位应当对安全设施设计负责”。